СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА МИМПАРОЙ У ПАЦИЕНТА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

Гиперпаратиреоз это хроническое эндокринное заболевание, характеризующееся повышенной выработкой паратиреоидного гормона паращитовидными железами при их опухоли или гиперплазии на фоне длительной гипокальцемии.

Паращитовидные железы в количестве от 3 до 12, весом 20 – 70 мг каждая чаще располагаются на задней поверхности щитовидной железы, но могут располагаться и в средостении.

Паратгормон регулирует обмен кальция и фосфора в организме, способствует высвобождению кальция и фосфора из костной ткани, повышает всасывание кальция в кишечнике [1].

Введение

Гиперпаратиреоз классифицируется по этиопатогенетическому принципу на: первичный, вторичный, третичный и псевдопаратиреоз [2]. Речь пойдет о вторичном гиперпаратиреозе (ВГПТ) при хронической почечной недостаточности в терминальной стадии (ТХПН).

Частота ВГПТ среди пациентов, получающих лечение гемодиализом, составляет от 45 до 70% [2]. В клинике почечного гиперпаратиреоза доминируют симптомы ХПН (азотемия, дисэлектролитемия, анемия), специфические признаки: боли в костях, слабость в проксимальных отделах мышц, артралгии, могут появиться спонтанные переломы и деформация костей, внекостные кальцинаты, кальцификация коньюнктивы и роговицы — симптом красного глаза [2].

Симптомокомплекс ВГПТ может дополнятся периферической нейропатией, энцефалопатией, кардиомиопатией, эрозивно-язвенным поражением желудка и кишечника, импотенцией [3], биохимическими изменениями в виде высокого уровня в крови паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы, фосфора, гипокальцемии; по данным ультразвукового исследования и компьюторной томографии выявляются признаки увеличения паращитовидных желез [3].

Приводится клиническое наблюдение по вторичному гиперпаратиреозу у пациента, страдающего ТХПН.

Клинико-лабораторные данные.

Мужчина С.В. родившийся 16.01.1954 года (59 лет). Рост больного 173 см, вес 63 кг.
Пациент страдает хроническим гломерулонефритом с 1986 года. С 2004 года по настоящее время, по поводу ТХПН, получает заместительную почечную терапию в виде программного гемодиализа в режиме 3 раза в неделю по 4 часа 15 минут через артерио-венозную фистулу со скоростью потока крови 300 и скоростью потока диализата 500 мл в минуту на диализаторе F8 HPS.

В течение 8 лет у пациента отмечается повышение уровня паратгормона в крови выше целевых значений. С целью коррекции гипокальцемии и гиперфосфатемии пациент получал препараты витамина Д3 (Colecalciferol) в дозе 0,50 мкг/сут и карбонат кальция 3000 мг/сут. С 2004 года проводились курсы лечения альмагелем по 4 недели в полугодие.

На фоне проводимой терапии в 2011 году получены следующие лабораторные данные:

месяц /
значение

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

ПТГ
пг/мл

618

-

-

-

-

521

-

-

-

707

805

-

Фосфор
ммоль/л

2.09

2.00

1.84

2.30

2.20

2.75

2.80

2.36

2.40

1.90

2.50

2.05

Ca 2+
ммоль/л

1.19

1.19

1.26

1.23

1.15

1.15

1.26

1.29

1.01

1.0

1.25

1.26

При норме:

ПТГ

17.300 – 72.900 пг/мл

Фосфор

0.87 – 1.45 ммоль/л

Са 2+

1.13 – 1.32 ммоль/л

Са общий

2.15 – 2.50 ммоль/л

С целью коррекции показателей интактного паратиреоидного гормона с января 2012 года пациенту назначается цинакальцет (мимпара). В результате с января 2012 года по январь 2013 года получили следующие лабораторные данные:

Месяц /
значение

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

01.
2013

ПТГ
пг/мл

719

-

735

-

277

136

-

-

143

-

-

-

1137

Фосфор
ммоль/л

2.30

1.60

2.0

3.0

2.0

1.86

2.0

1.65

1.7

1.9

1.7

2.2

1.9

Са
ммоль/л

2.57

2.34

2.6

2.29

2.30

2.42

2.59

2.24

2.24

Са2+
1.11

Са2+
1.02

Са2+
1.07

Са2+
1.29

Мимпара
мг/сут

30

30

30

60

60

60

60

60

60

60

60

-

-

Лечение и наблюдение

Пациенту по поводу почечного гиперпаратиреоза была назначена мимпара с активным веществом цинакальцет гидрохлорид, который повышает чувствительность к внеклеточному кальцию рецепторов, находящихся на поверхности главных клеток паращитовидных желез, что способствует снижению концентрации ПТГ, снижению кальция в крови.

Больной в течение 3 месяцев получал мимпару в дозе 30 мг в день, при этом снижения ПТГ отмечалось с 805 пг/мл до 735 пг/мл, фосфора с 2.50 до 2.0 ммоль/л, общий кальций находился в пределах нормальных значений или несколько превышал норму.

В связи с усилением симптоматики гиперпаратиреоза (нарастали мышечная слабость, кожный зуд, симптом «красных глаз», сохранение значений ПТГ выше целевых уровней, дисэлектролитемии), доза мимпары с апреля по декабрь была увеличена до 60 мг/сутки.

На фоне терапии мимпарой в дозе 60 мг в день концентрация ПТГ в крови уменьшилась до целевых значений, фосфатемия колебалась от 3.0 до 1.7 ммоль/л, кальций плазмы колебался от нормальных значений до эпизодов гиперкальцийемии или гипокальцийемии.

С середины декабря 2012 года пациент прервал прием мимпары и лечился лишь карбонатом кальция 3000 мг в день и витамином Д3 в дозе 0.50 мкг в день. В январе 2013 года значение ПТГ составило 1137 пг/мл и имелись эхоскопические признаки увеличения паращитовидных желез.

Обсуждение

Вторичный гиперпаратиреоз при ТХПН сложная патология, которая у 60% диализных больных трудно лечится гипофосфатемической диетой, аналогами Д гормона, препаратами кальция, индивидуальной диализной программой, биндерами [4], требующая тщательного анализа клинико–лабораторных данных, постоянного лечения не только выше перечисленным но и кальциймиметическими препаратами в адекватной дозировке, в конкретном случае мимпарой 60 мг в день, что позволяет вести пациента с почечным гиперпаратиреозом консервативно в ожидании трансплантации почки.

Литература

1. Tiensmed.nems.ru. (02.02.13)

2. Панькив В.И. Симпозиум №83. Гиперпаратиреоз: диагностика, клинические признаки и симптомы, современные подходы к лечению.

3. Профессор И.А. Борисов «Хроническая почечная недостаточность». Журнал «В мире лекарств» №1 1999.

4. Ветчинникова О.Н., Ватадин А.В., Полякова Е.Ю. «Цинакальцет в лечении вторичного гиперпаратиреоза»

Шаина Ирина Александровна © 2013
врач нефролог, врач первой квалификационной категории
Центр амбулаторного диализа ФБУЗ ПОМЦ ФМБА

Разместить статью

© 1996 — 2017   INTERHOSPITAL